親権者同意書ダウンロード
未成年の方へ
（16歳～20歳未満の方の同意書です。15歳以下の方は親権者の同伴が必要です。）
全ての治療に親権者の同意が必要となります。
カウンセリングのみの場合、親権者と同伴の場合は治療承諾書は必要ありません。
診療・施術の説明を十分に理解し、ご自身の利益とリスクについて判断が可能であることを認め、北陸美容皮膚クリニックとの診療契約を交わすことに親権者として同意いただきます。
・直筆で必ずご記入ください。（それ以外は無効とします。）
・ボールペン等でご記入ください。
・万が一、同意書に不備があった場合は治療をお受けすることができません。
※同意書が親権者様でなかった場合の責任は当院では一切負いかねます。
ご不明の点等ございましたら、北陸美容皮膚クリニックまでご連絡下さい。
↓親権者同意書はこちらからダウンロードできます。
